Il linguaggio dei neonati: “ascoltate vostro figlio ….. ha qualcosa da dirvi”

Il reparto di maternità dell’Ospedale Regionale della Beata Vergine di Mendrisio, con l’introduzione della scala d’osservazione del comportamento neonatale del dott. Brazelton, utilizzabile dalla nascita a due mesi di vita, vuole offrire una consulenza alla madre e alla famiglia proponendosi di: - identificare e descrivere le differenze individuali nel comportamento neonatale, alfine d’individuare le abilità del bambino e le sue eventuali difficoltà, - sostenere e promuovere la relazione con il neonato condividendo con i genitori le caratteristiche del comportamento del proprio bambino. La signora Silvia Osmetti, infermiera in cure generali con specializzazione in igiene materna e pediatra e responsabile dei reparti di neonatologia e pediatria dell’Ospedale Beata Vergine, è l’unica in Ticino che ha seguito la formazione clinica specifica ottenendo il certificato che la abilita ad utilizzare la Scala di Brazelton. Thomas Berry Brazelton, nato nel 1918, è uno dei più rinomati e conosciuti pediatri statunitensi. Tra i suoi innumerevoli contributi nel campo della pediatria e della psichiatria infantile, quello della Scala di Valutazione del Comportamento del neonato è certamente uno dei più rilevanti ed innovativi. Brazelton ha riconosciuto scientificamente quello che le madri dentro di loro hanno sempre saputo: che un neonato fin dai primi momenti è diverso dagli altri, ha una sua personalità e può toccare, annusare e guardare, può essere consolato tenendolo tra le braccia e cullandolo, parlandogli e cantandogli; che i suoi pianti possono avere una diversa causa e diversi effetti e che il suo adattamento al nuovo mondo può essere aiutato dal modo in cui è accudito. La scala di valutazione contiene 28 prove che “misurano” il comportamento e 18 che provano i riflessi. L’esame effettuato in presenza dei genitori e della durata di 20 minuti, valuta la capacità del neonato rispetto a diverse aree di sviluppo (autonomia, sfera motoria, sociale, interattiva) e come il bambino le integra per adattarsi all’ambiente circostante. Le prime sensazioni che hanno i genitori quando si avvicinano al neonato sono quelle di avere a che fare con qualcuno di fragile e bisognoso di ogni cosa. Ma non ancora con un individuo che ha un suo temperamento. Invece dal primo istante il neonato ha personalità, uno stile che influenza il suo modo di comunicare. Le mamme si sentono dare consigli che riguardano, di solito, il neonato in “genere”. Invece i bambini che le mamme tengono in braccio sono sempre o più vivaci, o più nervosi, o più insonni, o più affamati, o più lenti della media. E nonostante le valanghe di consigli che una mamma si sente piovere addosso da ogni parte, può capitare che non ce ne sia neppure uno che vada bene per lei e il suo bambino. Al giorno d’oggi non è raro che le neo mamme si trovino confrontate con il loro bebè senza essersi mai occupate prima di un neonato. Questa situazione sconosciuta può creare una certa insicurezza alla neo mamma, per la quale si tratta di riconoscere i segnali comportamentali di suo figlio e di capirli per sentirsi competente. Una madre che non comprende suo figlio s’immagina di avere sbagliato tutto, invece ha semplicemente interpretato male certi segnali inviati dal bebè. Se il neonato grida o rifiuta di succhiare, significa che ha qualcosa da dire. Imparando ad osservarlo attentamente, la madre capirà di possedere tutte le risorse necessarie per rispondere ai suoi bisogni. A volte il bambino non riesce a trovare da solo quella posizione che favorisce il sonno o la concentrazione sugli stimoli esterni: se si sente ben contenuto e sicuro, gli sarà più facile non disperdere energie. Avvolgerlo nella copertina, coccolarlo tra le braccia, o lasciarlo riposare in una culla o amaca lo farà sentire più protetto e lo dimostrerà con un sonno sereno o una maggiore capacità di attenzione quando è sveglio. In alcuni casi il bambino ha bisogno di aiuto, in altri ha bisogno solo di esplorare o anche di cercare da solo il modo di consolarsi o il momento di richiamare l’attenzione per essere accudito o ricevere la poppata. La valutazione fatta con la scala di Brazelton fornisce ai genitori indicazioni importanti sul loro bambino, sulle sue potenzialità, sul come creare un clima ottimale che permetta di instaurare la relazione e infine sulla sua capacità di gestire gli stimoli che percepisce. Favorire la relazione madre-bambino è un obiettivo del reparto maternità dell’OBV. Le attività che vengono proposte per il raggiungimento di questo obiettivo, vanno dall’offerta di corsi pre parto indirizzati alla coppia, alla presa a carico individualizzata nel corso della degenza con particolare attenzione alla relazione genitore-bambino. La consultazione di Brazelton ne completa la gamma d’offerta. Quest’ultima vuole essere un’ulteriore proposta che permetta, ai genitori in difficoltà e non, di richiedere l’esame specifico offerto nel corso della degenza o a pagamento ambulatorialmente. 2. Contesto 2.1 Presentazione del reparto: La maternità del nostro Ospedale è composta da due reparti che si intersecano fra loro: ostetricia e neonatologia. Il servizio d’ostetricia è diretto dal primario dr. G. Caccia, coadiuvato da 4 medici aggiunti: dr.ssa M. Galfetti, dr.ssa W. Sanzeni, dr. A. Scatizza e dr. F. Trento. Il servizio di neonatologia è diretto dal primario dr.ssa B.M. Regazzoni con la collaborazione della dr.ssa L. Lavanchy. In reparto sono presenti altre figure professionali: medici assistenti, ostetriche ed infermiere pediatriche, coadiuvate da assistenti di cura e saltuariamente da allieve infermiere. Insieme collaborano affinché le degenze in Ospedale siano vissute come un’esperienza unica, ricca di emozioni e di ricordi indelebili. 2.2 Partorire al Beata Vergine è un’esperienza unica: La donna potrà trascorrere il travaglio come lo desidera, sdraiata, in piedi, sul pallone, oppure in acqua magari ascoltando la sua musica preferita. In seguito potrà decidere la posizione a lei più confacente per partorire: sul letto da parto, sullo sgabello Maya o nella vasca. In sala parto il papà ha l’opportunità, se se la sente, di poter tagliare il cordone ombelicale ed in seguito partecipare alle prime attenzioni che vengono con cura offerte dall’infermiera pediatrica, tra queste troviamo il bagnetto e il primo cambio d’indumenti al neonato. I genitori hanno a loro disposizione un pasto speciale offerto dall’Ospedale per festeggiare il felice evento. La nostra maternità ha una nursery che asseconda i genitori infatti, come già in sala parto, i papà sono i benvenuti nella delicata accoglienza e conoscenza reciproca con il proprio neonato. Durante la degenza, ai neo genitori, viene insegnato l’accudimento del neonato: dai bisogni alimentari, igienici a quelli psicologici e, secondo un programma assolutamente “à la carte”, i desideri di ogni mamma verranno presi in considerazione per sviluppare una presa a carico individuale. Nel corso dei primi quindici giorni di vita vengono proposti due screening: della displasia delle anche (tramite ultrasuono specifico) e delle forme congenite di sordità. 2.3 Corsi di preparazione al parto: Il reparto di maternità offre alle future mamme: - Corso di preparazione al parto che ha lo scopo di dare ai genitori un’informazione appropriata sulle diverse fasi fisiologiche della gravidanza e della nascita. Stabilire una relazione di fiducia e di collaborazione con l’équipe curante per vivere meglio l’esperienza del parto e la relazione coppia-bambino. Il corso si suddivide in 7 incontri di 2 ore circa, di cui una parte informativa e una parte di ginnastica e rilassamento. La ginnastica include anche esercizi mirati al perineo. - Esercizi in acqua per la preparazione al parto il cui scopo è di offrire la possibilità di eseguire degli esercizi di movimento, di rilassamento e di respirazione in acqua. Il corso si suddivide in 6 incontri di 1 ora. 3. Consultazione Brazelton 3.1 Obiettivi: - identificare e descrivere le differenze individuali nel comportamento neonatale, alfine d’individuare le abilità del bambino e le sue eventuali difficoltà, - sostenere e promuovere la relazione con il neonato condividendo con i genitori le caratteristiche del comportamento del proprio bambino, - completare l’esame neurologico e le osservazioni fisiopatologiche. 3.2 A chi è indirizzata: La consultazione è aperta a tutti i genitori con neonati da zero a due mesi. Viene effettuata su richiesta dei genitori nel corso della degenza in maternità o ambulatorialmente tramite appuntamento da pianificare con la signora Silvia Osmetti raggiungibile telefonicamente in ospedale al numero 091 / 811. 36. 40. 3.3 Chi esegue la consultazione: La signora Silvia Osmetti, infermiera in cure generali con specializzazione in igiene materna e pediatra e responsabile dei reparti di neonatologia e pediatria dell’Ospedale Beata Vergine, ha seguito la formazione clinica post-diploma specifica al Centro Brazelton Svizzero di Ginevra ottenendo il certificato che la abilita ad utilizzare la Scala di Brazelton. In Ticino la signora Osmetti è la sola ad aver seguito questa formazione. 4. Chi è Brazelton? Thomas Berry Brazelton, nato nel 1918, si è laureato alla facoltà di medicina e chirurgia della Columbia University (New York City) nel 1943. Dal 1945 si è trasferito a Boston e ha cominciato a lavorare presso il “Children’s Hospital”, il suo interesse per la psichiatria e sfociato nella laurea in psichiatria mentale infantile e all’incontro con il grande psicologo Jerome Bruner. Con lui ha condotto studi in particolare sul legame tra madre e bambino. Nel 1972 Brazelton ha fondato la Child development Unit (Unità di sviluppo infantile) all’interno del Children’s Hospital di Boston, per formare pediatri che sapessero integrare psicologia e medicina. La Scala di Valutazione del Comportamento del Neonato a termine è certamente uno dei più rilevanti ed innovativi contributi nel campo della pediatra e della psichiatria infantile, in particolare se lo riportiamo alla metà degli anni ’50 in cui essa fu concepita. Considerare allora il neonato un essere sociale predisposto ad interagire con la persona che si prende cura di lui e ad evocarne il tipo di accudimento necessario alla propria sopravvivenza, era certamente rivoluzionario ed ha contribuito in modo fondamentale a ridare dignità a quel neonato che veniva per lo più studiato paragonandolo ad un animale decerebrato, quasi fosse solo dotato di risposte riflesse a stimoli esterni. Le prime pubblicazioni di Brazelton su questo tema risalgono agli anni ’60, e la prima edizione della Scala è del 1973 (seguiranno altre due edizioni nel 1985 e nel 1995 e un’ultima revisione nel 2000). Ha fatto parte della commissione sull’infanzia promossa dal presidente Clinton (1989-1991) e ha parlato più volte davanti al Congresso degli Stati Uniti per rivendicare maggiori sostegni per i bambini in difficoltà e migliori servizi di cura per bambini dei genitori che lavorano. Ha scritto sullo sviluppo da zero a sei anni, sui problemi del rapporto genitori-figli, in particolare relativamente al divorzio, alle madri sole e alle donne lavoratrici. Dal 11 settembre 2001, Brazelton assiste, attraverso conferenze a New York e in giro per gli Stati Uniti, centinaio di famiglie che non sanno come affrontare e come far vivere ai propri figli il dramma del terrorismo e della guerra. 5. La Scala per la Valutazione del Comportamento Neonatale La Scala per la Valutazione del Comportamento Neonatale (NBAS) è in uso ormai da più di 20 anni. E’ sopravvissuta alla prova del tempo ed oggi è comunemente utilizzata in tutto il mondo come strumento di ricerca. Alcune strategie e concetti teorici della Scala originale sono stati integrati in altri tipi di valutazione delle competenze del neonato. Inizialmente la NBAS è stata concepita come strumento destinato ad illustrare il contributo da parte del neonato al sistema “genitore-bambino”. Al momento della sua concezione le abilità del neonato erano sconosciute e si considerava che il loro sviluppo era in gran parte imputabile all’accudimento da parte dei genitori. L’obiettivo di Brazelton nello sviluppare la NBAS è di poter valutare il contributo del neonato alle sconfitte che si producono nel caso in cui i genitori si trovino confrontati ad un neonato difficile o atipico. Se noi possiamo comprendere le ragioni che sottintendono un comportamento inabituale in un neonato possiamo far comprendere meglio ai genitori il loro ruolo. Nella prima pubblicazione della NBAS (Brazelton, 1972) il neonato è ancora considerato un ricettacolo passivo degli stimoli dell’ambiente circostante. La sua valutazione comprendeva gli indici di Apgar, gli esami pediatrici relativi alla sua salute fisica ed alle valutazioni neurologiche. La capacità che possiede il neonato di controllare i livelli di stimoli grazie al pilotaggio degli stati di sonno e di veglia è stupefacente. Un neonato che possiede una soglia di reattività degli stimoli (ipersensibilità) troppo bassa è alla mercé dell’ambiente. Questo neonato potrebbe presentare delle difficoltà ai genitori ed esporsi a rischi di maltrattamento se in un ambiente sociale intollerante. La possibilità di poter permettere al neonato di ridurre l’attività motoria perturbatrice e di controllare i suoi stati di veglia permetterà al neonato stesso di rispondere all’interazione sociale. La scala di valutazione del comportamento neonatale si suddivide in 5 parti: • Il gruppo del sistema adattamento. • Il gruppo del sistema motorio – orale. • Il gruppo del tronco • Il gruppo vestibolare • Il gruppo del sistema orientamento – interazione. 5.1 Note storiche e basi concettuali: Il NBAS si basa sull’enunciato che il neonato è competente e dotato di una complessa organizzazione, è in grado fin dalla nascita di interagire con l’ambiente in particolare con la persona che si prende cura di lui, e di affrontare gli stimoli in modo selettivo. La scala è stata creata con lo scopo di ottenere un profilo completo delle funzioni neonatali attraverso una descrizione di tutte le componenti del suo comportamento, in particolare competenze, risorse, difficoltà e deviazioni di norma. Nell’ambito del comportamento neonatale sono state descritte quattro aree di funzionamento: fisiologica, motoria, degli stati comportamentali e di attenzione-interazione. In base alle osservazioni effettuate nel corso dei primi 10 giorni di vita si è potuto dimostrare che tali sistemi si integrano nel tempo e vengono influenzati dai fattori ambientali, inoltre questa integrazione avviene in modo gerarchico ed il principale compito del neonato è quello di integrare queste quattro aree di funzionamento. Concretamente la NBAS è stata concepita come una valutazione interattiva, in cui l’esaminatore gioca un ruolo fondamentale nel facilitare le prestazioni e le capacità di organizzazione del neonato. La NBAS esamina 28 item comportamentali del neonato ed include inoltre una valutazione della condizione neurologica del neonato mediante 18 item relativi ai riflessi. Gli intem relativi ai riflessi possono identificare gravi danni neurologici attraverso punteggi anomali, ma non servono per fare una diagnosi neurologica del neonato. 6. Il centro di Brazelton Svizzero E’ stato fondato nell’ ottobre 1998 alla “Clinique des Grangettes” di Ginevra dalla dottoressa Nadia Brumschweiler Stern, pediatra FMH e pedopsichiatra FMH, con la collaborazione dell’ostetrica Monika Herzig Emery. Il centro ginevrino fa parte della rete internazionale dei Centri di Brazelton per genitori e bambini, la cui sede è stata creata a Boston dal professore Brazelton. Il centro è un luogo di formazione per la scala di valutazione del comportamento neonatale messo a punto da T. B. Brazelton e destinato ai professionisti della perinatalità. La formazione si articola attorno a due assi: - un corso di sensibilizzazione che introduce in maniera generale la scala (NBAS) agli studenti e ai professionisti della salute - un corso di formazione clinica post-diploma destinata ai medici (pediatri, generalisti, pedopsichiatri), ostetriche, infermiere specializzate, nurses, psicologi, educatori, fisioterapisti e altre professioni della salute che lavorano con i neonati e le loro famiglie. Gli esaminatori devono già possedere un’adeguata formazione di base sulle teorie dello sviluppo infantile, per poter interpretare il comportamento del neonato. Fondamentale è che l’esaminatore si senta a suo agio ed è sicuro nel maneggiare il neonato. Il neonato come essere sociale impara rapidamente a valutare la sicurezza di una situazione dalle espressioni mimiche e dalla voce dell’esaminatore, così come dal modo in cui vengono trattati. 6.1 Ruolo dell’esaminatore: La NBAS è stata creata come strumento per valutare il comportamento del neonato all’interno del contesto dinamico della relazione tra il bambino e chi lo accudisce. Vi è quindi una notevole differenza tra i test tradizionali dove lo scopo principale per i neonati è quello di registrare le risposte motorie e sensoriali del bambino a stimolazioni standard, e la NBAS che considera lo sviluppo del bambino in termini di integrazione di competenze. La tradizionale oggettività dell’esaminatore lascia il posto ad un approccio più flessibile ed impegnativo in cui egli assume un ruolo interattivo, più simile a quello del genitore, nel tentativo di far emergere l’intera ricchezza del repertorio del comportamento del neonato. La flessibilità, l’attenzione e la sensibilità diventano ingredienti chiave per l’uso efficace della NBAS. Il controllo e la formazione degli esaminatori per la NBAS è perciò di fondamentale importanza alfine di garantire la loro affidabilità considerando i seguenti punti: - La valutazione neonatale è un’area di ricerca e di studio relativamente nuova, pochi operatori nel campo della salute (medici, ostetriche, psicologi, fisioterapisti…) sono stati abituati ad osservare e a prendere nota del comportamento dei neoanti. - I medici hanno ricevuto una formazione incentrata sulla ricerca della patologia. Lo scopo della scala è quello di fornire un profilo del livello generale dell’organizzazione del neonato, documentando ed integrando sia le caratteristiche positive che negative del suo comportamento. Si discosta quindi dalle tecniche tradizionali basata sulla patologia. - I ricercatori ed i clinici hanno ricevuto una formazione che auspica il mantenimento dell’oggettività nell’interazione, cosicché il significato interattivo della scala rappresenta una nuova modalità di valutazione clinica. 6.2 Concetti chiave nella formazione dell’esaminatore La capacità del neonato di produrre la “prestazione migliore” è legata all’abilità dell’esaminatore di farla emergere offrendo le condizioni ottimali affinché essa si realizzi. La flessibilità dell’esaminatore nel variare le procedure e modulare le sollecitazioni sulla base di segnali forniti dal neonato nel corso dell’esame permette di ottenere un risultato migliore. La competenza dell’esecutore non si basa solo sulla conoscenza della Scala ma sulla capacità , durante l’esame, di maneggiare il neonato, di comprendere i segnali comportamentali e di rispondere ad essi. 7. Bibliografia : 1. Brazelton, Thomas Bery e Yogman, Michael, Affective development in infancy.Norwood, N.J.: Ablex Pub. Co., 1986 2. Brazelton, Thomas Berry. Scala per la valutazione del comportamento del neonato.Milano: Casa Editrice Ambrosiana, 1977 3. Brazelton, Thomas Berry. Nascita di una famiglia. Milano: Edizioni Unicopli, 1987. 4. Brazelton, Thomas Berry e Greenspan, Stanley I. I bisogni irrinunciabili dei Bambini. Milano: Raffaello Cortina Editore, 2001. 5. Klaus, Marshall H. e Kennel, John H. Dove comincia l’amore. Klaus e Torino: Bollati Boringhieri, 1998. 6. Nugent, J. Kevin e Lester, Barry M. The cultural context of infancy. Brazelton e Norwood: Ablex Publishing Corporation, 1989. 7. Winnicott, Donald W. Colloqui con i genitori. Milano: Raffaello Cortina Editore, 1993.