Sindrome delle gambe senza riposo

La sindrome delle gambe senza riposo (RLS) è un disturbo neurologico cronico. È caratterizzata da un intenso e spiacevole stimolo a muoversi nelle gambe (più raramente in altre parti del corpo), solitamente accompagnato da sensazioni sgradevoli alle stesse difficili da descrivere, talvolta dolorose. I sintomi compaiono o sono più evidenti la sera e la notte, e si manifestano a riposo, mentre il movimento li allevia: stare comodamente sdraiati sul divano o a letto è difficile o impossibile per chi ne è affetto. A seconda della gravità della malattia, talvolta solo alzarsi e camminare può alleviare i sintomi, con una marcata compromissione del sonno notturno e conseguenti ripercussioni sulla vita di tutti i giorni, a livello fisico e mentale.

Sindrome delle gambe senza riposo - Frequenza ed età

La sindrome delle gambe senza riposo è frequente. Gli esperti stimano che il 5-10% della popolazione soffra di "gambe senza riposo", quando si considerano i casi caratterizzati da sintomi più rilevanti e meritevoli di trattamento si stima circa il 2-3% della popolazione. Le donne sono colpite più spesso degli uomini. L’età di esordio è variabile, spesso si riconoscono due picchi, uno più giovanile, prima dei 45 anni (talora anche in età pediatrica) e uno in età più avanzata. Anche l’andamento dei sintomi può essere differente da paziente a paziente, talora più graduale, talora più brusco e improvviso. All’inizio i sintomi sono spesso intermittenti, con il tempo le fasi prive di sintomi possono diventare più brevi e meno frequenti.

La causa specifica del disturbo non è conosciuta. Una buona parte (circa il 50-60%) dipende da una predisposizione genetica, tant’è che spesso più persone della stessa famiglia possono esserne affette. Tuttavia, vi sono indicazioni che la malattia sia legata al metabolismo del ferro, in particolare una carenza di ferro non tanto riscontrabile in periferia, agli esami del sangue, quanto piuttosto a livello del sistema nervoso centrale. Sembra inoltre possa esservi un disturbo del metabolismo della dopamina nel cervello, un messaggero nervoso responsabile, tra l'altro, del controllo del movimento e che risente delle scorte di ferro delle cellule nervose. Il collegamento tra la RLS e il metabolismo della dopamina deriva dal riscontro dell’efficacia nel controllare i sintomi di farmaci che facilitano l’azione di questa sostanza (L-dopa, precursore della dopamina, e agonisti della dopamina).

Ci sono poi alcune condizioni mediche che si associano molto più frequentemente alla sindrome delle gambe senza riposo, anche se spesso una vera e propria relazione causa-effetto è difficile da dimostrare dal punto di vista scientifico, per cui si preferisce parlare di condizioni “associate” e non di cause. Queste includono, ad esempio:

• carenza di ferro;
• gravidanza;
• patologie renali che richiedono la dialisi (insufficienza renale);
• disfunzione tiroidea;
• artrite reumatoide;
• polineuropatia (malattia del sistema nervoso periferico).

Inoltre, alcuni farmaci sono noti per scatenare o almeno aggravare la sindrome delle gambe senza riposo, come, ad esempio, alcuni farmaci per problemi cardiovascolari (i betabloccanti) e per la depressione.

La definizione “sindrome delle gambe senza riposo” fa riferimento al sintomo principale di questa patologia: l’impulso o il bisogno di dover muovere le gambe. A ciò si possono aggiungere sensazioni sgradevoli variamente descritte, come formicolio, sensazione di pressione o tensione interna, di freddo o calore alle gambe, soprattutto ai polpacci, talora queste percezioni sono dolorose.

Questi disturbi si manifestano soprattutto la sera e la notte, e solo a riposo, per esempio quando si è seduti o sdraiati, per questo motivo molte persone hanno difficoltà ad addormentarsi e a mantenere il sonno. E anche quando si addormentano, il corpo spesso non riposa: molti soggetti muovono anche periodicamente le gambe durante il sonno. 

Un'ultima caratteristica interessante della sindrome delle gambe senza riposo è che il disagio alle gambe migliora con il movimento, ad esempio camminando. Tuttavia, l'intensità dei sintomi della RLS varia da persona a persona: più lievi o così marcati da causare una severa “insonnia”, possono essere più o meno frequenti, manifestandosi quasi ogni giorno o occasionalmente. Alcuni soggetti presentano sintomi anche nelle braccia o in altre parti del corpo.

La sindrome delle gambe senza riposo difficilmente può essere prevenuta. Il più delle volte, la causa della malattia rimane sconosciuta o si basa su una predisposizione genetica. Non esiste nemmeno un programma speciale per la diagnosi precoce della RLS, nemmeno per le persone che hanno casi di sindrome delle gambe senza riposo in famiglia o che soffrono di una malattia nota per essere frequentemente associata alle "gambe senza riposo". È importante riconoscere i sintomi e rivolgersi al medico e a uno specialista, per il corretto inquadramento diagnostico e l’eventuale scelta di una terapia, che deve essere specifica per la sindrome delle gambe senza riposo e non semplicemente “un sonnifero per dormire”.

Il trattamento della sindrome delle gambe senza riposo deve essere pianificato individualmente, tenendo conto di intensità, frequenza dei sintomi e del loro impatto sul sonno e sulla quotidianità. La terapia è infatti cronica e solo sintomatica, volta cioè a ridurre i disturbi e migliorare il sonno, non per agire sulla causa, che, come detto, per lo più non è conosciuta. Se i sintomi non sono invalidanti e la qualità del sonno è conservata, si può decidere di non iniziare necessariamente una terapia farmacologica.

• Il primo passo è mantenere uno stile di vita regolare, sapendo che un'attività fisica moderata e una routine del sonno stabile possono essere di aiuto, così come evitare il consumo eccessivo di stimolanti (in primo luogo la caffeina), che sappiamo possono peggiorare i sintomi. Con il medico andrà poi valutata la presenza di farmaci che possono avere un impatto negativo sulla RLS, oltre che di una delle altre condizioni mediche sopradescritte, che talvolta favoriscono la sindrome delle gambe senza riposo. Se, ad esempio, è presente una polineuropatia associata al diabete mellito, un ottimo controllo della glicemia e del profilo metabolico sarà importante da raggiungere. Parallelamente è importante escludere anche altri disturbi del sonno che talvolta possono essere presenti contestualmente e che possono peggiorare il sonno notturno e gli stessi sintomi della RLS (ad es. le apnee notturne).
• La prima linea di terapia da considerare è una integrazione di ferro, questo non vale solo per condizioni di carenza di ferro “effettiva”, ma anche quando i valori delle scorte di ferro misurate nel sangue possono sembrare nei normali limiti di laboratorio ma al di sotto di un valore ritenuto sufficiente per chi è affetto da RLS. In questa patologia, infatti, quelle che contano sono le scorte di ferro a livello del sistema nervoso centrale, di cui i valori del sangue sono solo uno specchio parziale. Dato che l’assorbimento del ferro per bocca spesso non è adeguato, può essere necessario dover ricorrere a una infusione. Se l’integrazione di ferro non è indicata oppure non è efficace si possono considerare farmaci che alleviano i sintomi. Storicamente i primi farmaci che si sono utilizzati sono quelli che facilitano l’azione della dopamina nel sistema nervoso: la Levo-dopa, sostanza che l’organismo trasforma in dopamina, e i dopamino-agonisti (pramipexolo, rotigotina, ropinirolo), farmaci che mimano l’azione della dopamina nell’organismo. Questi farmaci sono generalmente rapidamente efficaci nel migliorare i sintomi della RLS, tuttavia è ormai dimostrato che, nel corso di una terapia cronica, l’efficacia tende a perdersi per la comparsa di un effetto paradosso (spesso indicato con il termine inglese augmentation), ossia un peggioramento dei sintomi innescato dalla terapia stessa, soprattutto ai dosaggi superiori. Per questo motivo la Levo-dopa non è più utilizzata nella pratica clinica quotidiana e anche l’utilizzo dei dopamino-agonisti è stato messo in secondo piano. Ci sono situazioni in cui i dopamino-agonisti possono essere utilizzati, ad esempio nel caso di una terapia solo occasionale, al bisogno, oppure dopo aver valutato attentamente la terapia insieme con il paziente, se altri farmaci non possono essere utilizzati o se i sintomi non sono adeguatamente controllati, mantenendo la dose il più bassa possibile. Esistono però altri farmaci efficaci sulla sindrome delle gambe senza riposo, attualmente utilizzati come prima scelta, cioè gabapentin e pregabalin, che non presentano in maniera significativa il problema dell’effetto paradosso, e possono anche avere un maggiore effetto di consolidamento della qualità del sonno. Nel caso in cui questi farmaci non fossero tollerati o efficaci il medico può anche proporre una terapia con farmaci oppioidi a bassi dosaggi, non solo per casi particolarmente severi e resistenti alla terapia ma, in base alle più recenti linee guida scientifiche, anche come seconda linea di terapia al pari dei dopamino-agonisti, per evitare questi ultimi e l’effetto paradosso che li può accompagnare nel tempo.

Effetto paradosso (augmentation)

È il peggioramento dei sintomi della sindrome delle gambe senza riposo innescato dalla terapia farmacologica con farmaci che agiscono attraverso il sistema della dopamina. Maggiore è la durata della terapia e maggiore il dosaggio, più è facile che si manifesti. Si presenta con la comparsa dei sintomi ad un orario più precoce (ad esempio, se il paziente prima li sperimentava solo al momento di coricarsi, ora comincia a sentirli già in serata o nel tardo pomeriggio), con una maggiore intensità, dopo un più breve periodo di tempo trascorso a riposo e talvolta in altre sedi corporee oltre alle gambe. L'aumento della dose di farmaco non porta sollievo, ma può peggiorare i sintomi. In questa situazione è necessario modificare la strategia terapeutica riducendo e possibilmente sospendendo il farmaco, sostituendolo con un altro di differente tipologia (spesso un oppioide).