Lesione dei legamenti crociati

I legamenti crociati sono due strutture cruciali che si trovano all'interno del ginocchio e sono responsabili della stabilizzazione dell'articolazione. Il legamento crociato anteriore (LCA) e il legamento crociato posteriore (LCP) garantiscono la stabilità del ginocchio impedendo una traslazione eccessiva della tibia rispetto al femore.

La lesione dei legamenti crociati è uno degli infortuni più comuni, soprattutto negli sport che comportano movimenti con cambi di direzione improvvisi come il calcio, il basket, lo sci e il rugby.

Le lesioni ai legamenti crociati possono variare in gravità, da una lesione parziale ad una lesione completa. Questo tipo di lesione può influire in modo rilevante sulla funzionalità del ginocchio limitando sia le attività quotidiane che quelle sportive. 
 

Cause principali

Le cause principali ed i fattori di rischio di lesione dei legamenti crociati includono:

• traumi distorsivi: salti, atterraggi errati e cambi di direzione improvvisi sono tra le cause più comuni delle lesioni al LCA;
• traumi diretti: impatti o colpi durante attività sportive possono danneggiare i legamenti crociati in particolare LCP;
• sport ad alto impatto: gli sport caratterizzati da movimenti rapidi e cambi di direzione come calcio, basket, rugby, sci e pallavolo aumentano il rischio di lesioni ai legamenti crociati;
• squilibrio muscolare: muscoli deboli o non equilibrati intorno al ginocchio possono predisporre a lesioni ai legamenti crociati;
• condizioni anatomiche: alcune persone presentano una predisposizione genetica o un allineamento anomalo degli arti inferiori che aumenta il rischio di lesione ai legamenti crociati;
• età e attività fisica: i giovani adulti, in particolare quelli che praticano sport ad alto impatto, sono maggiormente esposti al rischio di lesioni ai legamenti crociati;
• fattori ormonali: le donne, soprattutto in età fertile, possono essere più vulnerabili alla lesione dei legamenti crociati a causa di fluttuazioni ormonali che potenzialmente aumentano la lassità dei legamenti ed influenzano le prestazioni neuromuscolari;
• insufficienti esercizi di preparazione fisica: la mancanza di un programma di tonificazione muscolare e di miglioramento della coordinazione (programma neuromuscolare) può aumentare il rischio di infortuni.
   

I sintomi tipici di una lesione dei legamenti crociati includono:

• dolore acuto ed intenso: la lesione dei legamenti crociati può causare un dolore immediato ed intenso nel ginocchio;
• gonfiore: un gonfiore spesso si sviluppa dopo l'infortunio dovuto alla presenza di sangue che si accumula nell’articolazione;
• instabilità del ginocchio: una sensazione di "cedimento" o di instabilità è comune poiché i legamenti crociati sono responsabili della stabilizzazione dell'articolazione;
• difficoltà a camminare: l'incapacità di sostenere il peso sul ginocchio traumatizzato rende difficoltosa la deambulazione;
• crepitii o scrosci articolari: in alcuni casi si possono avvertire rumori di scatto o crepitii all'interno del ginocchio quando si tenta di muoverlo;
• limitazione dei movimenti: la rigidità ed il dolore spesso impediscono il normale movimento del ginocchio.

Prevenzione

La prevenzione delle lesioni dei legamenti crociati include:

• programmi neuromuscolari: sono protocolli di allenamento mirati a migliorare il controllo motorio, la stabilità articolare e la forza muscolare riducendo il rischio di infortuni, soprattutto in sport con salti, cambi di direzione e decelerazioni improvvise;
• allenamento e preparazione fisica: eseguire esercizi per rinforzare i muscoli che stabilizzano il ginocchio, come il quadricipite femorale ed i muscoli posteriori della coscia; 
• tecniche di movimento corretto: imparare a eseguire correttamente i movimenti durante gli sport ad alto impatto, come il salto e l'atterraggio, per evitare sollecitazioni eccessive sui legamenti crociati;
• esercizi di propriocezione e stabilità: allenamenti specifici che migliorano l'equilibrio e la coordinazione per ridurre il rischio di infortuni;
• flessibilità e stretching: mantenere una buona flessibilità muscolare per ridurre lo stress sui legamenti;
• uso di attrezzature adeguate: indossare calzature adeguate che favoriscano una postura corretta durante l'attività fisica;
• prevenzione in caso di condizioni preesistenti: in caso di debolezza o squilibrio muscolare (es: quadricipite vs ischiocrurali), è consigliato un programma di fisioterapia per correggere eventuali disfunzioni prima di intraprendere attività fisiche intense.

Diagnosi precoce

La diagnosi precoce è fondamentale per trattare correttamente le lesioni dei legamenti crociati. L’iter diagnostico comprende:

• esame obiettivo: la corretta esecuzione di test specifici come il test di Lachman, Lachman reverse, il test del cassetto anteriore/posteriore ed il pivot shift è essenziale per diagnosticare una lesione dei legamenti crociati;
• radiografie: le radiografie sono utili in acuto per escludere fratture associate ed in cronico, in casi selezionati, per quantificare la traslazione tibiale attraverso il sistema Telos stress;
• risonanza magnetica nucleare (RMN): la RMN è il metodo diagnostico principale per diagnosticare le lesioni intra articolari (legamentarie, meniscali e condrali).

Trattamenti conservativi

• Riposo e gestione del dolore: la limitazione dell’attività fisica associata all’applicazione di crioterapia locale rappresenta un intervento iniziale efficace per il controllo dell’edema e della sintomatologia dolorosa post-traumatica.
• Farmaci: antinfiammatori non steroidei (FANS) per diminuire il dolore e l'infiammazione.
• Fisioterapia: l’approccio conservativo alla lesione del legamento crociato si è evoluto negli ultimi anni grazie ad una maggiore comprensione della biomeccanica del ginocchio, della neuroplasticità e della risposta individuale alla lesione. L’obiettivo non è solo evitare l’intervento chirurgico, ma anche recuperare la stabilità funzionale e prevenire recidive attraverso un percorso riabilitativo altamente personalizzato. 

Un elemento chiave del nuovo approccio è la distinzione tra:

• Coper: pazienti che non presentano instabilità soggettiva e possono compensare la lesione con una buona funzione neuromuscolare;
• Non-Coper: pazienti con instabilità marcata, cedimenti articolari (“give-way”) e scarsa risposta neuromuscolare (candidati più probabili per la chirurgia).

Questo screening si basa su test funzionali, questionari clinici e osservazione del controllo motorio. L’elemento prioritario del trattamento conservativo è un programma di riabilitazione neuromuscolare di alta qualità, che include: esercizi di rinforzo muscolare (quadricipite, ischio-crurali, glutei), controllo motorio, stabilizzazione dinamica, propriocezione e reattività articolare. 
 

Chirurgia

Nei casi dove è indicata la chirurgia, verrà eseguita la ricostruzione del legamento crociato e verranno trattate anche le lesioni meniscali e condrali eventualmente associate.

• Ricostruzione anatomica del legamento crociato anteriore (LCA): l’intervento chirurgico artroscopico prevede la sostituzione del legamento lesionato con un innesto tendineo, che può essere prelevato dal paziente stesso (tendini ischio-crurali, tendine quadricipitale o rotuleo) oppure da un donatore. Nei casi di marcata instabilità pre-operatoria, ed in particolare nei pazienti sportivi, si associa frequentemente una plastica di rinforzo antero-laterale secondo la tecnica di Lemaire modificata. Questo intervento complementare ha l’obiettivo di aumentare ulteriormente la stabilità del ginocchio e di ridurre il rischio di recidiva della lesione del neo-legamento crociato anteriore ricostruito.
• Ricostruzione anatomica del legamento crociato anteriore (LCP): è un intervento chirurgico indicato in casi selezionati, generalmente quando il trattamento conservativo non ha portato ad un recupero funzionale soddisfacente o in presenza di instabilità significativa. L’intervento viene eseguito per via artroscopica e consiste nella sostituzione del legamento lesionato con un innesto tendineo del paziente stesso o da donatore.

Riabilitazione post-chirurgica

La riabilitazione post-chirurgica ha subito un'importante trasformazione passando da protocolli standardizzati uguali per tutti a percorsi terapeutici personalizzati basati su criteri ben definiti.

• Riabilitazione basata su criteri (criterion-based rehabilitation): il passaggio da una fase all’altra non avviene più secondo tempistiche fisse, ma in base al raggiungimento di obiettivi funzionali specifici (forza, controllo motorio, stabilità).
• Maggiore attenzione alla neuroplasticità: dopo la lesione e l’intervento si verifica una temporanea “disconnessione” sensoriale. I nuovi protocolli mirano a stimolare precocemente la propriocezione ed il controllo neuromuscolare per favorire il ripristino del link neurosensoriale.
• Test oggettivi per il ritorno allo sport: il ritorno all’attività sportiva non è più basato solo sul tempo trascorso dall’intervento, ma su test funzionali oggettivi che valutano forza, simmetria, controllo dinamico e stabilità del ginocchio. Ad esempio ll test isocinetico è una valutazione strumentale fondamentale nella riabilitazione e nel monitoraggio dopo ricostruzione del LCA. Serve a misurare in modo preciso la forza muscolare ed il controllo neuromotorio dell’arto inferiore rappresentando uno dei criteri oggettivi per decidere il ritorno allo sport.