Aspetti clinici della terapia con oppioidi
Principi generali
Da alcuni anni gli oppioidi forti in terapia antalgica non sono più considerati una 3a scelta rispetto agli altri antalgici (terzo gradino OMS), ma parte dell’armamentario necessario al buon trattamento del dolore, in particolare in cure palliative o in ambito oncologico generale. Le seguenti linee guida si applicano a pazienti con malattia evolutiva cronica, in quanto vi sono raccomandazioni differenti per il trattamento del dolore cronico al di fuori della malattia evolutiva cronica (ad es. fibromialgie, sindromi cefalalgiche, artrosiche, e/o altro). Alla luce del rischio di abuso sono valide le raccomandazioni internazionali circa l’uso limitato degli oppioidi nel dolore cronico “benigno”.
- CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain - US 2016
- Management of chronic pain - A national clinical guideline - revised 2019
Più coerentemente quindi la terapia del dolore non viene più rappresentata dalla vecchia scala OMS (tre gradini) che il paziente deve percorrere necessariamente (come se all’intensità del dolore dovesse corrispondere la potenza dei famaci da usare), ma piuttosto come una piramide (vedi "Piramide dolore OMS").
Questa rappresentazione mostra che il 75-85% dei pazienti con dolore rispondono agli antalgici giudicati più adatti nel singolo caso (paracetamolo, FANS, oppiacei deboli o forti), pariteticamente utilizzabili in prima linea, con o senza uso di adiuvanti. Vi è un ulteriore 10-20% il cui dolore risponde alle medesime categorie di farmaci ma “ruotati” ossia cambiati in principio attivo o via di somministrazione. Resta un modesto 5% dei casi dove il trattamento richiede un intervento da parte dello specialista della terapia del dolore con metodiche invasive.
Gli oppioidi (deboli o forti che siano), devono trovare la giusta collocazione nella terapia, sia rispetto alla natura del dolore (tipologia, cause ed intensità), sia rispetto alle caratteristiche del paziente e della sua malattia (anamnesi, condizioni generali, prognosi).
Elenco dei farmaci oppioidi forti disponibili in Svizzera
Come agiscono gli oppioidi
Gli oppioidi, endogeni od esogeni, agiscono attivando recettori specifici posti a vari livelli del sistema nervoso. Tramite questi, svolgono diverse funzioni:
• esercitano un controllo inibitorio dello stimolo doloroso (effetto antalgico voluto);
• esercitano un’azione sulla sfera cognitiva con aspetti misti (favorevoli / non favorevoli);
• modulano le funzioni gastro-intestinali, endocrine e quelle del sistema nervoso autonomo (responsabili degli effetti avversi).
L'effetto antalgico deriva da un’azione modulata a vari livelli:
- a livello dei nocicettori → riducono la capacità percettiva algica;
- a livello delle corna spinali → riducono il rilascio dei neurotrasmettitori responsabili della trasmissione del dolore;
- a livello talamico → impediscono la trasmissione dello stimolo doloroso alla corteccia sensoriale
- potenziano il controllo inibitorio delle vie modulatorie discendenti.
Video: Meccanismo azione oppioidi (inglese)
Gli effetti collaterali degli oppiodi
Gli effetti collaterali sono comuni a tutti gli oppioidi (forti e deboli), per quanto si presentino con frequenza ed entità diversa a seconda dei diversi principi attivi e delle vie di somministrazione. Gli effetti secondari indesiderati degli oppiacei possono talvolta limitarne l’impiego o perlomeno l’aumento della dose. Alcuni di questi effetti collaterali sono molto ben prevedibili e gestibili, come ad esempio la nausea o la costipazione. Altri incidono molto di più sulla qualità di vita e ne limitano l’impiego.
FREQUENZA ELEVATA
Stipsi:
presente nel 100% dei casi anche a dosaggi bassi, persiste a lungo termine. Trattamento: lassativi, se resistente antidoto o rotazione dell'oppioide.
Nausea/vomito:
presente nel 25-40% dei casi, si manifesta all'inizio della terapia e scompare entro 3-5 giorni. Trattamento: antiemetico, se resistente rotazione dell'oppioide.
Xerostomia:
dose dipendente. Persiste a lungo termine. Trattamenti topici.
Sonnolenza:
presente fino al 20% dei casi, in genere persiste 48 ore. Trattamento: idratazione per bocca, se resistente riduzione della polifarmacoterapia (BDZ e/o neurolettici) o rotazione dell'oppioide.
FREQUENZA BASSA
Ritenzione urinaria:
più frequente nei maschi, in genere non persistente. Trattamento: cateterismo saltuario, se persiste rotazione dell'oppioide
Prurito:
dose dipendente, in genere persiste. Trattamenti topici: antistaminici. Se intenso rotazione dell'oppioide.
Mioclonie:
dose dipendente. Trattamento: idratazione per os, se intenso riduzione della polifarmacoterapia (BDZ e/o neurolettici) o rotazione dell'oppioide.
Riduzione performance cognitive:
in genere si manifesta inizialmente, più frequente negli anziani. Trattamento: idratazione per os. Se persiste riduzione dose o rotazione dell'oppioide.
FREQUENZA RARA
Depressione respiratoria:
dose correlato o effetto cumulativo (altri farmaci). Trattamento: antidoto o revisione altri farmaci.
Dipendenza psicologica:
eccezionale se non pregressa dipendenza. Trattamento: attento monitoraggio, patto terapeutico.
Neurotossicità da oppioidi
L’effetto avverso più limitante nell’uso degli oppiacei è la tossicità sul sistema nervoso centrale, che si manifesta clinicamente con uno stato confusionale acuto (secondo DSM IV). La patogenesi di tale effetto è solo parzialmente compreso, ma più evidente con l’uso di principi che hanno metaboliti attivi (morfina, ossicodone), e si manifesta più spesso per dosaggi crescenti o in poli-farmacoterapia ed in presenza di una riduzione della funzione renale e del peggioramento delle funzioni generali.
Per un rapido controllo della neurotossicità è possibile idratare il paziente, ruotare l’oppioide e somministrare un neurolettico per controllare i fenomeni di delirio (aloperidolo (0,5mgx3 sc )
Nella pratica quotidiana
Nelle sezioni che seguonosi prenderà come esempio di trattamento la morfina, ma i principi di terapia suggeriti sono applicabili nello stesso modo a tutti gli oppioidi.
Come iniziare il trattamento con morfina
Se dolore di entità elevata con necessità di rapido sollievo: DOSE CARICO CON MORFINA Rapida ORALE-SC-EV.
NON INDICATO AVVIO TRATTAMENTO CON FARMACI PER VIA TRANS-DERMICA (cerotto)
Somministrare ogni 4 ore o in infusione continua
La dose va stabilita in base a:
- PZ. GIA’ IN TRATTAMENTO CON OPPIOIDI DEBOLI O FORTI: conversione dose
- PZ. NON TRATTATI: 5mg (per os) 2mg (EV-SC) ogni 4 ore
La TITOLAZIONE è la fase successiva all’avvio del trattamento e consiste nel lasciare il paziente libero di chiedere riserve (attenzione se l’utilizzo è superiore a 6/di) la cui somministrazione va registrata ai fini del successivo aggiustamento dose (dopo 24 ore).
Come trattare le esacerbazioni di dolore (Riserve)
PAZIENTE GIA’ IN TRATTAMENTO CON
• MORFINA a RILASCIO CONTROLLATO: Dose Rapida pari al 10-25% della dose giornaliera
• MORFINA Rapida: Dose pari alla Dose somministrata ogni 4 ore
Come alimentare il dosaggio della morfina
AGGIUSTAMENTI TERAPEUTICI DOPO 24 ORE DALL’INIZIO DELLA SOMINISTRAZIONE DI MORFINA
• Incrementare in base all'uso di riserve nelle 24 ore (titolazione)
• Aumentare dose successiva del 30-50%
• Se sonnolenza eccessiva ridurre dose 25%
Dolore poco responsivo agli oppioidi
In una residua percentuale di casi il dolore può risultare poco responsivo alla terapia con oppioidi. Vi sono strumenti come ad esempiol'ECS-CP che aiutano a prevedere e comprendere la complessità del dolore nelle sue varie dimensioni.
Dopo aver escluso un problema di compliance farmacologica e di assorbimento della sostanza, si consiglia di indagare la presenza di un total pain, riconsiderando le componenti psico-sociali ed esistenziali della sintomatologia
Valutare se:
- Aumentare la dose
- Utilizzare dei farmaci adiuvanti
- Ruotare l’oppioide
Esempi di dolori complessi, spesso poco responsivi all’oppioide in monoterapia:
- Cefalea muscolo tensiva (benzodiazepine, FANS)
- Nevralgia posterpetica (SSRI, pregabalin)
- Dolore disestesico (SSRI, pregabalin)
- Dolore da compressione nervosa (desametasone, SSRI, pregabalin)
- Distensione gastrica (metoclopramide)
- Spasmi muscolari (baclofene, benzodiazepine)
- Dolore da decubito (anestetico locale)
- Dolore osseo (FANS, desametasone)
Rotazione degli oppioidi
per rotazione degli oppiioidi si intende la sostituzione di un oppioide con un altro o la modifica della via di somministrazione di uno stesso oppioide.
L’indicazione alla rotazione può essere:
- Effetti avversi
- Dolore resistente
- Rapido sviluppo della tolleranza
- Impossibilità di somministrazione (esempio via orale non più agibile)
- Tossicità
- Controindicazioni specifiche (esempio insufficienza renale)
Nell'insufficienza renale
- Farmaci raccomandati: Fentanil, Bruprenorfina, Metadone, Tapentadolo
- Utilizzo con cautela (GFR ≥30ml/min):
Idromorfone (riduzione di dose, aumento dell'intervallo tra le somministrazioni)
- NON raccomandati: Morfina e Ossicodone
