Oncologia medica
Il tumore della prostata è una patologia che merita un approccio personalizzato e una valutazione caso per caso da parte del gruppo degli esperti del Centro Prostata. Nello stadio localizzato, il ruolo dell’oncologia medica è quello di valutare l’indicazione alla terapia di deprivazione androgenica in associazione alla radioterapia a dosi curative. La terapia di deprivazione androgenica rappresenta dagli anni ’40 il gold standard della terapia sistemica nello stadio localizzato con rischio intermedio o alto e nel setting metastatico. Il tumore della prostata è una patologia dell’età avanzata, l’età mediana di comparsa è infatti al di sopra dei 65 anni. Spesso il paziente con tumore della prostata è affetto anche da altre malattie per cui il compito dell’oncologia medica nel trattamento del tumore della prostata è quello di confezionare un trattamento “su misura” per ogni paziente tenendo conto delle caratteristiche del tumore, del profilo degli effetti collaterali dei trattamenti oncologici e delle comorbidità del paziente.
I farmaci antitumorali nel tumore della prostata si utilizzano in diverse situazioni.
- Nello stadio localizzato: l’aggiunta della terapia ormonale (LHRH antagonista e agonista) di breve o lunga durata (fino a 3 anni) in associazione alla radioterapia a dosi curative è da valutare caso per caso. Lo scopo dell’aggiungere la terapia ormonale è quello di ridurre il rischio di ricomparsa della malattia.
- Nella malattia metastatica: la terapia ormonale rappresenta la base del trattamento bloccando la progressione delle cellule tumorali a livello delle sedi metastatiche (tipicamente ossa e linfonodi). In questo setting di malattia è stato dimostrato che aggiungere un trattamento chemioterapico o una terapia ormonale di nuova generazione alla terapia di deprivazione androgenica determina un miglioramento della sopravvivenza. La scelta di aggiungere un trattamento chemioterapico o una terapia ormonale di nuova generazione deve essere condivisa con il paziente tenendo conto delle caratteristiche di malattia, delle comorbidità ma anche del desiderio del paziente. Un elemento importante da prendere in considerazione nella scelta del trattamento è quello di garantire ad ogni paziente la migliore qualità di vita possibile dal momento che grazie ai trattamenti oncologici oggi disponibili riusciamo in molti casi a cronicizzare questa malattia.
- In caso di ricomparsa del tumore o di progressione di malattia in corso di un trattamento oncologico: i farmaci antitumorali hanno lo scopo di tenere la malattia sotto controllo e di rallentare la sua evoluzione.
Le cure mediche comprendono le terapie ormonali, la chemioterapia, le terapie biologiche o target (nel caso in cui il tumore presenti delle particolari mutazioni) o i radiofarmaci come il radium-223 o il lutezio-PSMA se le sedi tumorali captano ad un esame radiologico chiamato PET-PSMA (finora tale terapia è off-label in Svizzera, ma disponibile in un programma di uso compassionevole). Le terapie ormonali bloccano la stimolazione delle cellule tumorali da parte dell’ormone sessuale maschile, il testosterone. La chemioterapia distrugge le cellule tumorali che si stanno replicando. Le terapie biologiche agiscono su bersagli presenti solo su alcuni tipi di cellule tumorali. La terapia target invece blocca un pathway tipico che non funziona più se una mutazione particolare è presente a livello delle cellule tumorali come quelle a livello dei geni BRCA1 e 2. Tali mutazioni vanno ricercate a livello del tessuto tumorale della biopsia prostatica o della prostatectomia o di una eventuale biopsia di una sede metastatica. I radiofarmaci sono farmaci somministrati per via endovenosa dai colleghi della medicina nucleare in collaborazione con l’oncologia medica che determinano la morte delle cellule tumorali attraverso le radiazioni rilasciate da questi farmaci. Il radium-223 viene utilizzato nel caso in cui le sedi metastatiche siano presenti solo a livello osseo e nel caso in cui il paziente presenti una sintomatologia algica a livello delle sedi ossee. Il Lutezio-invece viene utilizzato se le sedi di malattia presentano un elevato uptake del PSMA (marcatore specifico presente in una buona parte dei tumori della prostata) ad un esame radiologico chiamato PET-PSMA.
In ogni paziente la scelta del trattamento e della sua durata si basa sulle caratteristiche della malattia, sull’età e sulla presenza di eventuali malattie concomitanti per confezionare un programma terapeutico il più possibile mirato.
Modalità di consulenza in cure palliative
Affrontare con efficacia ed appropriatezza i bisogni di un paziente con malattia cronico-evolutiva e dei suoi cari è un compito complesso. La rete che si tesse attorno al paziente è composta da una prima linea, diretta responsabile delle cure, e da una seconda linea composta da consulenti e professionisti che collaborano con la prima linea in maniera interprofessionale ed interdisciplinare.
L’integrazione nelle cure di un team multiprofessionale specializzato in cure palliative all’interno del percorso della persona con malattia cronico-evolutiva è sempre più riconosciuta dalla letteratura. L’integrazione permette alla prima linea di mantenere aggiornate le competenze specifiche e di migliorare la presa in carico, garantendo un approccio multidimensionale che estenda le cure oltre il modello biomedico. In ambito ospedaliero, gli specialisti di cure palliative si propongono di valorizzare la qualità delle cure, assicurando che i servizi siano ben coordinati in base alle necessità dei pazienti, tramite un'efficace collaborazione interprofessionale.
Identificazione del paziente con bisogni di cure palliative
L’identificazione dei pazienti di cure palliative viene richiesta alle équipe curanti di prima linea ed avviene attraverso l’utilizzo della Flowchart. L’utilizzo di questo strumento permette di individuare tempestivamente la popolazione meritevole di cure palliative, differenziandola sulla base dei bisogni, offrendo cure palliative precoci, di qualità ed appropriate.
La consulenza integrata permette una presa a carico sincrona tra la prima e la seconda linea. Si compone di un approccio multiprofessionale per la cura del paziente, combinando servizi e professionisti socio-sanitari, per soddisfare le necessità del paziente nei diversi momenti della malattia. Nello specifico delle cure palliative, il team di CP getta le basi per la collaborazione integrata, ascoltando i bisogni dei colleghi di prima linea, offrendo una risposta tempestiva ed appropriata e agendo in sintonia di obiettivi clinici con loro.
Terapia del dolore
Il dolore è “un’esperienza sensitiva ed emotiva spiacevole, associata ad un effettivo o potenziale danno tissutale o comunque descritta come tale”. [Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP)]. Esiste ogni volta che il paziente lo esprime. Il dolore ha diverse dimensioni: bio-psico-socio e spirituali e può manifestarsi con ansia, disturbi dell’umore, depressione, sentimento di solitudine, di incompletezza e d’incapacità nel controllare la situazione.
La prevalenza del dolore oncologico varia dal 33% nei pazienti dopo trattamento curativo al 59% nei pazienti in trattamento antitumorale fino al 64% nei pazienti con carcinoma metastatico, avanzato o in fase terminale. La presa a carico del paziente con dolore deve essere individualizzata e deve tenere conto del tipo di dolore, della localizzazione, della durata, dell’intensità e delle caratteristiche temporali, delle terapie concomitanti e della consapevolezza che la percezione soggettiva dell’intensità dolorosa non è proporzionale al tipo o all’estensione del danno tissutale, ma dipende dall’interazione di fattori fisici, culturali ed emozionali.
Nell’approccio palliativo al paziente con dolore cronico sono quindi fondamentali:
- la valutazione globale bio-psico-socio-spirituale della persona malata;
- l’impostazione di un piano di cura che prenda in considerazione ognuna di queste sfere;
- obiettivi realistici e a breve termine secondo i desideri e i bisogni del paziente;
- la rivalutazione costante dell’efficacia della terapia e dei suoi effetti collaterali;
- la presa a carico interdisciplinare;
- la comunicazione e l’informazione costante e regolare con paziente e famiglia.
La Clinica di Cure Palliative e di Supporto (CCPS) fa parte dello IOSI ed è presente con due reparti di degenza presso l’Ospedale Regionale di Bellinzona e presso l’Ospedale Italiano di Lugano; svolge inoltre attività di consulenza sia ambulatoriale che presso i reparti di degenza di tutte le sedi dell’EOC.